Los efectos de la pandemia por la covid-19 sobre la salud mental de la población mundial son un auténtico desafío. Los equipos de salud no están exentos de ello. La exposición permanente a situaciones de estrés va horadando su capacidad de resiliencia. ¿Quė síntomas desarrollan?, ¿cómo prevenir y acompañarlos?

El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia debido a la propagación en el mundo de la infección por la covid-19. Ocho días después se decretó en la Argentina el aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO), con el fin de preparar al país para la alta demanda de recursos en salud que produciría un gran número de internados, de acuerdo con lo acaecido en Asia y en Europa durante los meses previos.
Esta situación, sin precedentes en el siglo XXI, fue considerada una emergencia de  salud pública  de  preocupación  internacional que, por sus características globales, representó un gran desafío a la salud mental, tanto a  nivel  individual, como comunitario.
Un grupo de médicos psiquiatras de la Universidad de Colombia publicó en septiembre de 2020, en la colección ScieLo, un artículo que muestra las consecuencias de esta pandemia en la salud mental, asociadas al aislamiento social. El doctor Jairo Ramírez-Ortiz, autor principal, destacó: “La mayoría de las personas han estado expuestas a una situación estresante, nueva y sin precedentes, debido a su duración desconocida”.  El experto agregó que, recopilando experiencias de pandemias anteriores, si bien son muchos los afectados en situaciones similares, el especial interés de cuidado debe estar dirigido a las poblaciones vulnerables, que incluyen a los enfermos, sus familias, personas con condiciones médicas preexistentes y trabajadores de la salud, en especial aquellos que trabajan directamente con pacientes afectados por la covid-19.
El personal de salud es considerado un grupo vulnerable en extremo debido a la exposición directa a la enfermedad, al temor de contagiar a sus seres queridos y a las condiciones desfavorables en las que, en muchas ocasiones, deben prestar servicios. Ramírez-Ortiz destacó la presencia de  síntomas depresivos, trastornos de ansiedad y del sueño en los profesionales sanitarios. Estar obligados a prestar sus servicios en la primera línea, con una carga horaria intensa por el contagio de sus pares, y ante la imposibilidad de conseguir refuerzos humanos en turnos que se prolongan en horas, determina un esfuerzo poco usual, tanto para el cuerpo como para la mente humana.
El experto aseguró que si bien al inicio del aislamiento, y frente al estrés agudo, una persona puede tener herramientas para afrontarlo, al prolongarse la situación en el tiempo y cronificarse el estrés surgen signos y síntomas psíquicos y físicos, asociados al agotamiento que genera la misma exposición crónica a este fenómeno. 
Debemos considerar también, que tanto en las consultas privadas como en las de consultorios externos en centros asistenciales públicos o privados, han debido modificarse las estrategias laborales, cambiando el modo de relacionarse con el paciente. De esta manera cobró auge la telemedicina, con consultas virtuales a través de distintas plataformas, el aumento de la consulta telefónica y la confección de recetas electrónicas.
Tanto los profesionales de la salud como los pacientes debieron adaptarse a estas nuevas modalidades comunicacionales de consulta. Si bien han permitido resolver muchas situaciones, no siempre son bien remuneradas y, además, dejaron  expuesto al profesional médico y de otras ramas de la salud a una suerte de disposición permanente, en un “continuum on-line”, agobiante y agotador.
Sólo por citar una de estas complejas situaciones, en el área de la rehabilitación física y kinésica,  el contacto presencial con el paciente ha debido persistir por el tipo de actividad que se realiza.  En este punto se han de considerar el temor y la reticencia del paciente a acudir a los consultorios, sumado al estrés cotidiano de los profesionales,  que generan en estos últimos las consecuencias ya mencionadas.
Alertados por el agotamiento físico y psíquico, y la alta cantidad de enfermos y fallecidos por la covid-19 que reportaban otros países, el equipo de salud se enfrentó desde el inicio de la emergencia sanitaria a elevados niveles de estrés agudo. Prepararse, sobre todo en áreas críticas, como emergencias y unidades de terapia intensiva, se volvió prioridad. Personal médico, de enfermería y kinesiología, así como quienes se dedican al diagnóstico por imágenes, farmacia y laboratorio, debieron ser instruidos en técnicas de cuidado, que comprendían desde el uso de equipos de protección personal hasta hábitos de higiene y medidas de cuidado en la convivencia laboral y familiar.
Otro estudio, publicado en mayo de 2020 año por un grupo de investigadores españoles, concluyó que en esta situación crítica el colectivo de profesionales que se sitúa en primera línea está expuesto directamente a determinados riesgos y estresores. Esto contribuye a que desarrollen sintomatología psicológica diversa. El trabajo tuvo como objetivo evaluar los factores que pueden desestabilizar la salud mental de estos profesionales en el contexto de la pandemia. La doctora María Dosil Santamaría aseveró que es recomendable ofrecerles ayuda psicológica para reducir el impacto emocional de la covid-19 y asegurar así no solo su salud mental, sino también el adecuado cuidado que dispensan.
Como ejemplo del armado de dispositivos para cuidar psíquicamente al personal de salud, al prolongarse en la Argentina el aislamiento obligatorio, médicos de distintas áreas relacionadas con la salud mental del Hospital de Agudos doctor Teodoro Álvarez, se reunieron para intercambiar las experiencias frente a la situación personal y laboral vividas durante la pandemia. De estos encuentros surgió la necesidad del armado de redes para contención mutua y la creación de una herramienta que permitiera asistir al resto del personal asistencial.
La experiencia desarrollada fue comunicada en la revista Sinopsis, de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), en octubre de 2020. En el artículo explicaron la puesta en marcha de un “equipo itinerante”, liderado por la médica psiquiatra María Sol Gómez Paduano y la licenciada en psicología Guillermina Gutierrez que,  integrado por psiquiatras y psicólogos,  recorren el hospital ofreciendo contención y apoyo a quienes lo precisen. Utilizaron la palabra “itinerante” para darle un sentido, en medio de tanto aislamiento y desorganización, a un recorrido que describieron como “cartográfico” dentro de la institución, armando redes de acompañamiento y cuidado.
Un informe de la Organización de las Naciones Unidas para la Argentina, publicado en junio de 2020, señaló que los efectos de la pandemia sobre la salud mental de la población constituyen un auténtico desafío. Los equipos de salud no están exentos de ello. La exposición permanente a situaciones de estrés va horadando la capacidad de resiliencia del trabajador en salud. La aparición de irritabilidad, cansancio físico, falta de empatía, fallas atencionales y de concentración, junto a trastornos del sueño, actualmente interpretados como la etapa de fatiga de la cuarentena, son claros indicadores del síndrome de burn-out.
El doctor Gustavo Gashu (M.N. 76380), cardiólogo e intensivista, quien se desempeña en el servicio de Terapia intensiva del Hospital Militar Central de Buenos Aires, y en las  unidades de terapia intensiva y unidad coronaria del Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT), en una entrevista  manifestó: “Esta pandemia nos está agotando. Padecemos un alto nivel de estrés, con trabajo excesivo, agotador y con una alta exposición, que no solo nos trae problemas físicos, sino también psicológicos, especialmente en los médicos que realizan guardias de 24 horas”. En el mismo contexto afirmó: “Tenemos un alto número de profesionales contagiados y no recibimos asistencia psicológica”.
 
Tu raíz está intacta, volverás a florecer

El estrés padecido en forma crónica, genera alteraciones orgánicas tanto funcionales como estructurales. Esto, sumado a la fatiga extrema, las alteraciones del sueño y la mala alimentación, que suelen presentarse conjuntamente, conlleva a la posibilidad de que las alteraciones funcionales se conviertan en padecimientos físicos que ya no tengan retorno, y se vuelvan irreversibles.
Es muy importante que los equipos de salud dedicados a la medicina del estrés, no solo recomienden apoyo psicológico, sino que puedan brindar un correcto asesoramiento sobre los buenos hábitos de cuidado, descanso, relajación, alimentación y suplementación con vitaminas y minerales que garanticen una correcta función orgánica, principalmente del sistema inmunológico, el cual se necesita que esté fortalecido para hacer frente a un posible contagio.
En varias revisiones publicadas en los últimos meses se ha buscado un nexo global entre los millones de casos producidos y diversos factores fisiopatológicos ligados con la gravedad de la covid-19. Estos estudios concluyeron que la deficiencia de vitamina D sería una de las principales causas de la respuesta inmunológica inadecuada que se evidencia en los pacientes que desarrollan formas graves de la enfermedad.
La doctora Rose Anne Kenny del Trinity College Dublin, de la Universidad de Dublín, Irlanda, dirigió un estudio transversal sobre la mortalidad y el estado de la vitamina D y es la investigadora principal del Estudio Longitudinal Irlandés sobre el Envejecimiento. Ella insiste en que las recomendaciones de todos los organismos de salud pública deberían ser que la población tome suplementos de vitamina D durante esta pandemia. “La evidencia circunstancial es muy fuerte”, proclamó con respecto al efecto potencial en los resultados sobre la covid-19, a lo que añadió: “No tenemos pruebas de ensayos controlados aleatorios, pero ¿cuánto tiempo debe  esperarse en el contexto de esta crisis?”.
Los suplementos con vitamina D y otros estimulantes del sistema inmunológico deberían ser indicados en los profesionales de la salud expuestos a altas dosis de estrés, y de esta forma convertirse en una herramienta más de protección frente a este virus que no da tregua.
Por su parte, el doctor Gashu comentó que, debido a la alta exposición, muchos profesionales de la salud se van contagiando, y deben ser reemplazados por otros con menor formación. En muchos centros asistenciales, médicos anestesistas o clínicos son entrenados rápidamente para reemplazar a los intensivistas, pasando al frente, tal como sucede con los soldados rasos en las guerras. Al respecto, señaló el especialista: “Un intensivista, ya sea médico, kinesiólogo o enfermero, no se forma con un curso corto, ni por internet o alguna herramienta similar. Requiere muchos años de formación. El éxito de que un paciente crítico pueda recuperarse solo se producirá si las unidades de terapia intensiva son manejadas por personal calificado”.
Los profesionales de la salud, que se enfrentan en la primera  línea  de  combate  a la covid-19, tienen  una  alta  demanda  de trabajo,  una  gran  incertidumbre  y  miedo,  elevada  exposición  al  virus agresor  y  al  ambiente  hospitalario,  agravado  por  la  estigmatización asociada  a  la  condición  de  trabajador  de  la  salud. Las  obligaciones familiares y la demanda de atención a las manifestaciones emocionales de los pacientes y sus allegados hace que este grupo poblacional coloque a  prueba  su  capacidad  de  resiliencia  ante  la  adversidad presente.
Sobre este tema de especial relevancia, autores italianos --uno de los países con mayor saturación del sistema de salud en la primera ola europea-- destacaron en una publicación de octubre de 2020 que, dado que las emociones relacionadas con la pandemia son demasiado intensas para ser reguladas y utilizadas de manera productiva, es posible que la capacidad de resiliencia se vea afectada en los profesionales sanitarios. La resiliencia psicológica se describe como la habilidad de recuperarse ante situaciones emocionales negativas y adoptar cambios flexibles frente al estrés.
Como estrategia para reducir el estrés laboral y proteger a los profesionales contra el agotamiento, los autores  proponen la implementación de una gestión de problemas orientada a las tareas, en lugar de la utilización de estrategias emocionales.
Estos resultados apoyan la necesidad de organizar tanto la formación como las intervenciones psicológicas para los médicos, con el objetivo de que adquieran mayores habilidades en la regulación emocional en general. Este tipo de acciones, en el transcurso de una emergencia, refuerza su capacidad para procesar emociones intensas.
Por su parte Ramírez Ortiz sugirió dos enfoques: uno a corto plazo para resolver las situaciones críticas como las reacciones de estrés o duelo, con la utilización de primeros auxilios psicológicos, para educar en la adquisición de técnicas de relajación; y rondas de Schwarz (similares a las rondas itinerantes del Hospital Álvarez), para compartir experiencias entre colegas, haciendo hincapié en la no evitación del problema. Dentro del enfoque a largo plazo se encuentran las terapias centradas en el trauma a fin de desestructurar pensamientos negativos, catastróficos, recuperar el sentido de la autonomía y la aceptación de la pérdida, contando para ello con la terapia cognitivo conductual y técnicas de desensibilización y reprogramación por movimientos oculares. Puede agregarse, de ser necesario, tratamiento farmacológico.
Por último, señaló que el confinamiento puede transformarse en una oportunidad para realizar cambios saludables y mejorar las relaciones familiares, diseñando campañas de salud mental plausibles de ser mantenidas en el tiempo.
La población mundial y en particular el personal de salud se encuentran ante una prueba que tendrán que superar. Las obligaciones familiares y la demanda por parte de los pacientes presionan a los profesionales a enfrentar, tal vez, el gran desafío de sus vidas. La resiliencia parece ser la llave maestra, que les permitirá avizorar el futuro con una perspectiva más favorable y, así, ser capaces de brindar lo mejor de sí mismos en su quehacer cotidiano.   

Ingrid Brunke, Patricia Karina Figueroa y Maria Jose Mattioli

Ingrid Brunke es médica psiquiatra y legista, magíster en Bioética. Médica del servicio de Psiquiatría y miembro del comité de Bioética del Hospital Alemán; y médica psiquiatra del centro de rehabilitación física Los Pinos.

Patricia Karina Figueroa es licenciada en Kinesiología y Fisioterapia y profesora de Educación Física. Cursa el doctorado en Ciencias Biomédicas en el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Rosario. Profesora titular de la cátedra Fisiokinesioterapia en pacientes quemados en la Universidad del Gran Rosario y jefa de trabajos prácticos en la cátedra de Fisiokinesioterapia en Cosmiatría de la misma universidad.
 

Maria Jose Mattioli es médica especialista en Tocoginecología  y en Medicina integrativa y funcional. Médica de planta del Departamento de Tocoginecología del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires. Maestranda en Psiconeuroinmunoendocrinología en la Universidad Favaloro.

Se formaron como comunicadoras en salud en la Sociedad Argentina de Periodismo Médico (SAPEM) de la Asociación Médica Argentina (AMA).

Bibliografía
Di Monte C, Monaco S, Mariani R and Di Trani M. From Resilience to Burnout: Psychological Features of Italian General Practitioners During COVID-19. Emergency. Front. Psychol. 11:567201, 2020.
doi: 10.3389/fpsyg.2020.567201
Gómez Paduano, María Sol y col. Cuidado en tiempos de COVID-19. Salud mental como parte del equipo de protección. Sinopsis. Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), noviembre 2020. https://revistasinopsis.com.ar/clinica64a.php

Martínez-López, José Ángel; Lázaro-Pérez, Cristina; Gómez-Galán, José;  Fernández-Martínez, María del Mar. Psychological Impact of COVID-19 Emergency on Health Professionals: Burnout Incidence at the Most Critical Period in Spain. J Clin Med. 2020 Sep; 9(9): 3029.doi: 10.3390/jcm9093029

Ramírez-Ortiz, Jairo; Castro-Quintero, Diego; Lerma-Córdoba Carmen; Yela-Ceballos, Francisco; Escobar-Córdoba, Franklin. Consecuencias de la pandemia covid 19 en la salud mental asociadas al aislamiento social. Colección SciELO Preprints, postado el 8 de septiembre de 2020, doi: 10.1590/SciELOPreprints.303