Es una de las causas más relevantes de morbimortalidad materna y perinatal, responsable de unas 76.000 muertes maternas por año en el mundo y de un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal. Pero no solo eso, sino que cuadriplica el riesgo de hipertensión sostenida y de accidente cerebrovascular, y duplica el riesgo de enfermedad coronaria futura en la etapa premenopáusica. Investigadores del Hospital Santojanni, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, utilizaron cardiografía por impedancia, una técnica no invasiva que mide el perfil hemodinámico, y es más económica y de fácil manejo que el ecocardiograma, para identificar a las embarazadas con mayor riesgo de evolucionar a preeclampsia.

Las embarazadas que evolucionaron con preeclampsia (PE) en el último trimestre de la gestación, habían presentado en los primeros meses, cuando aún eran asintomáticas, cambios hemodinámicos significativos respecto de quienes habían cursado un embarazo normal, medidos por cardiografía por impedancia (CI), e identificados como predictores precoces de preeclampsia.

Ahora bien, ¿qué significa tener preeclampsia y cómo se diagnostica? Una de cada diez embarazadas presenta hipertensión arterial (HTA). Entre las formas clínicas más graves, la preeclampsia es la más frecuente, tanto así que en la mitad de los casos es responsable de serias complicaciones en la madre, como el accidente cerebrovascular. A su vez, en los recién nacidos predispone a la prematuridad y el bajo peso, que pueden conducir a falla pulmonar o hepática, aumentando fuertemente la morbilidad y mortalidad perinatal.

La enfermedad hipertensiva del embarazo exhibe varias formas de presentación clínica, determinadas por el tiempo de la gestación en que se diagnostique la HTA y la aparición de otros síntomas que la acompañen.

Se denomina HTA gestacional cuando la presión elevada ocurre luego de las 20 semanas del embarazo; HTA crónica cuando ocurre antes de las 20 semanas y preeclampsia PE cuando a cualquiera de las presentaciones previas se agregan, en forma aislada o conjunta, cefalea pertinaz, dolor abdominal intenso, pérdida de proteínas en orina, aumento en plasma de la creatinina, del ácido úrico, así como disminución de plaquetas en sangre.

La forma más frecuente de PE es la que complica a la HTA gestacional y se manifiesta en el último trimestre embarazo. Entonces, el diagnóstico de PE es siempre tardío y, por lo general, ocurre cuando la evolución de la enfermedad es inevitable y poco puede hacerse para contrarrestar sus complicaciones.

“El Servicio de Obstetricia del Hospital Santojanni atendía —en épocas previas a la pandemia de COVID 19— un promedio de 250 partos mensuales”, dice la doctora Silvina Mazzeo, obstetra y coautora del trabajo. A lo que agrega: “Un 6 % de estas pacientes presentaban PE. Para optimizar el manejo de esta peligrosa enfermedad, trabajamos en conjunto con la Sección de Hipertensión Arterial, con el fin de derivar precozmente a las pacientes de mayor riesgo”.

Por su parte, Claudio Majul, autor principal del trabajo, que fue publicado en la Revista Argentina de Cardiología señala: “Siempre indagamos en la consulta inicial, al inicio de la gestación, determinados antecedentes, que están identificados como de mayor riesgo para presentar PE en el trimestre final del embarazo”.

Si bien existen muchos predisponentes de riesgo para PE, Majul hace hincapié en que durante las últimas décadas es común que las mujeres queden embarazadas a mayor edad, debido a cambios socioculturales que se observan a nivel mundial, lo cual resulta ventajoso para el nuevo estilo de vida predominante, pero no para el reloj biológico de la mujer.

A su vez, Pablo Puleio, otros de los cardiólogos responsables del trabajo, realza el concepto previo: “Atiendo gran parte de las pacientes derivadas por Obstetricia, que cursan su primer embarazo a los 35 años o más, etapa de la vida cuando la fertilidad disminuye; sin embargo, aumenta la prevalencia de HTA crónica, la obesidad, la diabetes mellitus y las enfermedades de origen renal, que representan un mayor peligro de padecer PE”. Por otro lado, aclara: “También existen otros determinantes fuertes de riesgo que obedecen a patologías más severas, si bien, son características de embarazadas más jóvenes, como el lupus o el síndrome antifosfolipídico”.

Sin embargo, estos antecedentes clínicos solo predicen en forma precoz la HTA grave, en un 40 % de los casos. Por esta razón, los profesionales mejoran la estimación inicial del riesgo de PE, sumando estudios complementarios como la ecografía doppler de las arterias uterinas —una de las primeras técnicas evaluadas— y el dosaje en plasma de la relación de marcadores pro y anti angiogénicos de origen placentarios.

“Si el aumento de la resistencia del flujo sanguíneo por ecografía doppler de las arterias uterinas es significativo alrededor de la semana 23 del embarazo, es posible que la evolución de la gestación sea anormal”, comenta Mazzeo y agrega: “La relación entre los marcadores pro y antiangiogénicos placentarios disponibles en nuestro medio ayudan a predecir si la paciente va a presentar PE en la semana siguiente de la medición, con una sensibilidad del 80 %  y una especificidad del 78%, pero la utilidad médica es limitada y el método es oneroso”.

“La búsqueda de predictores de PE sigue siendo un desafío y lo que tenemos hasta ahora no es suficiente”, reflexiona Majul, futuro presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología en 2023; a lo que añade: “Es laborioso realizar investigaciones con embarazadas ya que, se compromete a dos personas al mismo tiempo; además, las pacientes tienen temor de participar en protocolos con seguimiento y controles durante toda la gestación”.

Al revisar la bibliografía, aparecen más dudas que certezas acerca del origen, la fisiopatología y el diagnóstico de la PE. La disfunción endotelial, uno de los conocidos generadores de PE, existe mucho antes que la HTA se manifieste en estas mujeres, de ahí partió el interrogante que generó esta investigación­: cómo predecir esta enfermedad cuando aún la paciente es normotensa al inicio del embarazo. Este diagnóstico sería útil para prevenir las complicaciones.

CARDIOIMPEDANCIA APLICADA EN EL EMBARAZO

Los autores del trabajo realizaron un estudio prospectivo en 260 embarazadas primíparas y normotensas, mediante cardioimpedancia en la semana 22 de gestación y al año posterior al parto, midieron el índice cardíaco (IC) que valora el volumen minuto del ventrículo izquierdo según el área de la superficie corporal, y el índice de resistencia vascular sistémica (IRVS) que mensura la resistencia al paso de la sangre periférica.

Además, por muestras de extracción sanguínea evaluaron el hemograma, la glucemia, la creatinina y las proteínas en la orina de 24 horas. También, usando un tensiómetro digital automático de brazo obtuvieron la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Identificaron, así, a 18 pacientes que evolucionaron con hipertensión gestacional y 12 con preeclampsia, que presentaron elevación del IRVS y disminución del IC, respecto a las embarazadas que mantuvieron una presión normal durante todo el embarazo, en los dos tiempos de medición.

Puleio relata que hallaron cambios significativos del perfil hemodinámico en estas pacientes. Al preguntarle sobre el significado de estos cambios responde: “En el primer trimestre del embarazo se los identificó como predictores de PE y al año posterior al parto, como indicadores de persistencia de la enfermedad endotelial que caracteriza a la PE, aun cuando en la mayoría de estas pacientes, la presión arterial elevada se normaliza inmediatamente después de la expulsión de la placenta”.

Los conceptos de Puleio acuerdan con las Guías Estadounidenses sobre HTA en el embarazo y las enfermedades cardiovasculares futuras, publicadas en la revista Circulation de octubre de 2021, donde se deja claro que tener antecedentes de preeclampsia cuadriplica el riesgo de hipertensión sostenida y de accidente cerebrovascular, y duplica el riesgo de enfermedad coronaria futura en etapa premenopáusica.

 “Desde 1999 venimos estudiando la mecánica vascular y la hemodinamia de las gestantes, pero, este es el primer estudio que hicimos con CI”, aclara Majul. “Es una técnica usada desde 1940 para medir el IC por medio de la impedancia que fue perfeccionada en la década de 1960 por la Administración Nacional de Aeronáutica y el Espacio (NASA) para el monitoreo hemodinámico de los astronautas”, explica. Básicamente, consiste en la transmisión de una corriente eléctrica alterna de bajo amperaje y alta frecuencia, no percibida por el paciente. La impedancia del tórax al paso de la corriente eléctrica se calcula automáticamente por la diferencia de potencial, que se establece entre electrodos colocados superficialmente en el cuello y otros en el tórax del paciente. Los cambios en el volumen sanguíneo de la aorta determinan fluctuaciones en la impedancia torácica. “Esta técnica, que está en investigación en embarazadas, tiene la ventaja de no ser invasiva y resultar sensiblemente más económica que el ecocardiograma”, agrega Mazzeo.

“Entonces, conocer el perfil hemodinámico de las embarazadas en forma temprana, antes de que aumente la presión arterial, ayudaría a prevenir las complicaciones de la PE; y en caso de que las pacientes presenten HTA, a elegir el tratamiento antihipertensivo adecuado, según predomine el aumento del IRVS o la disminución del IC”, señala Majul. “Prevenir es fundamental en medicina”, enfatiza.

Medición no invasiva del perfil hemodinámico por cardioimpedancia

Olga Páez es médica cardióloga de planta del Hospital Santojanni y del Hospital Británico, máster en Hipertensión Arterial, Fundación Favaloro, con posgrado en Diabetes, Universidad Católica Argentina. Además, es docente de la Maestría en Hipertensión Arterial, Hospital Austral, y exdirectora del Consejo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Trabajo científico divulgado

Páez, Olga B.; Puleio, Pablo A.; Visser, Miguel; Mazzeo, Silvina; Antelo, Leandro; Alderete, Juan R.; Kervokian, Rubén; Majul, Claudio R. La preeclampsia es precedida por alteración de la función cardiovascular. Revista argentina de cardiología, vol. 88, núm. 1, 2020, enero-febrero, pp. 55-60 Sociedad Argentina de Cardiología.

Esta investigación ha sido ganadora del Premio “Dr. Eduardo Braun Menéndez” al mejor trabajo de investigación en Hipertensión Arterial 2019, conferido por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).