La entrevista que les proponemos se ha originado en una extensa conversación que, en exclusiva para En Foco, mantuvieron dos médicos especialistas en Hemoterapia e Inmunohematología para dar respuestas a una serie de interrogantes y dudas que la ciudadanía ha expresado a través de medios tradicionales de comunicación y redes sociales.

En la primera parte, el doctor Oscar Torres, presidente de la Asociación Argentina de Hemoterapia, Inmunohematología y Terapia Celular (AAHITC), en diálogo con la médica hemoterapeuta, inmuhematóloga, ansestesióloga y emergentóloga Zulema Torres, explica con qué problemas se encuentran los bancos de sangre de la Argentina frente a la significativa disminución de donantes de sangre y relata las estrategias desarrolladas por la asociación médica que preside. También esclarece aspectos centrales de la terapia experimental de plasma de convalecientes y otras posibilidades terapéuticas en ensayo, como los sueros hiperinmunes. En la segunda parte, conversarán con más detalle sobre plasma de convalecientes y sueros hiperinmunes humano y equino, y sus posibilidades terapéuticas futuras.

Quisiéramos tener información sobre la autosuficiencia de los bancos de sangre en la actualidad. Por un lado, la pandemia ha generado la suspensión de cirugías programadas, por la necesidad de priorizar dotación para la covid, las urgencias y las emergencias médicas. Por otro, sabemos que también se suma el temor de las personas de concurrir a los centros asistenciales. Entonces, es dable esperar que se haya registrado una  disminución significativa de hemodonantes. Porque a pesar de que la donación debe ser  voluntaria y altruista,  la mayoría de las donaciones  son  por la reposición que realizan familiares o conocidos de pacientes que recibieron transfusiones.

Planteado este panorama, ¿cuáles son las estrategias que están instrumentando para incrementar la concurrencia de donantes?

¿Cómo incidió la pandemia en la donación de sangre? A pesar de que lo esperábamos, por lo ocurrido en países con estas crisis sanitarias, de un momento para otro entramos también en  la restricción de las donaciones de sangre por la escasa  concurrencia de los donantes, y por lo tanto disminuyó la disponibilidad de componentes para las terapias transfusionales. Al inicio de la pandemia, en algunos lugares del país hubo  un 80% de disminución de donantes. ¿Cuáles fueron las causas? Fundamentalmente, la gente tenía miedo de concurrir a los hospitales porque para ellos acudir a una institución hospitalaria era sinónimo de infectarse por covid; a pesar de que la donación de sangre no es una vía de infección. Sin dudas, era el miedo a lo desconocido.

Además, como consecuencia de la cuarentena, hubo restricciones de circulación. Por este motivo, la AAHITC –sobre la base del Decreto presidencial– confeccionó  un permiso de circulación que habilitaba a las personas para concurrir a donar  sangre, considerando esta acción como  una necesidad. De todas maneras, esto no fue suficiente.

Otra de las estrategias consistió en fomentar las colectas externas, es decir ir en busca del donante a iglesias,  fábricas, sedes de ONGs. Otra medida fue aprovechar algunas escuelas cerradas para el dictado de clases. El Ministerio de Educación de CABA las  habilitó como centros de donación de sangre, disminuyendo así  el miedo al contagio por  asistir a hospitales. Obviamente, se tomaron estrictas  medidas de bioseguridad para proteger tanto al personal sanitario como a los donantes. Es así que se otorgaban  turnos para donar y  evitar  aglomeraciones, además favorecíamos el distanciamiento social en las salas de espera. Estas medidas revirtieron en parte  la merma en la donación de sangre.

En paralelo se trabajó con las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en la promoción de las donaciones de sangre en todos los medios de comunicación y redes sociales. La AAHITC tiene un Comité de Promoción de la Donación de Sangre que trabajó en conjunto con el Ministerio de Salud de la Nación y algunos ministerios provinciales  para fomentar la donación solidaria y altruista.

Pero, repito, la falta de donantes continuó.  

En la actualidad, registramos otra  preocupante disminución de donantes y, por ende, de los productos destinados a la transfusión. Esto se relaciona directamente  con el elevado número de personas infectadas, y/o de sus contactos que están  en aislamiento; es decir, personas sanas con  capacidad  de donar sangre, pero que no pueden concurrir a donar sangre. Entonces,  sufrimos nuevamente una grave restricción, así que otra vez estamos reforzando las campañas publicitarias y las convocatorias.  

Otra cuestión es el plasma de convaleciente. Se trata de un tratamiento clínico experimental. Ahora bien, gran parte de la población está teniendo la idea de que se trata de una solución, cuando en realidad sabemos que no todos los convalecientes tienen anticuerpos o suficiente cantidad de ellos para ser donantes. Aparte, esta aplicación de plasma se debe hacer, en algunos pacientes, tempranamente, porque luego aparecen en ellos sus propios anticuerpos anti-COVID. Sabemos también que el método es seguro, pero no se ha demostrado todavía su eficiencia. ¿Qué se sabe en la actualidad? ¿Cómo se seleccionan los donantes de plasma?   

El plasma de convaleciente es un componente plasmático especial. Y quiero hacer hincapié en ´especial´ porque para obtenerlo se requiere de logística determinada, disposición de recursos humanos altamente capacitados, un equipamiento especial para  el procedimiento de aféresis y, fundamentalmente, la necesidad de garantizar la seguridad, tanto del donante que es un convaleciente de una enfermedad, como también del personal responsable de la obtención de ese componente.

Es importante, además, que todo el proceso (donación-conservación-transfusión)  se lleve a cabo dentro de un marco regulatorio, que en nuestro país son las Normas Técnicas de la Ley de Sangre, y el control de  la Dirección de Sangre y Medicina Transfusional del Ministerio de Salud de la Nación. Este organismo convocó a la AAHITC, al Hospital Garrahan, al Instituto Maiztegui, ANLIS Malbrán y Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina-UBA con el fin de diseñar  un protocolo de ensayo clínico nacional para pacientes con signos de leves a moderados, y otro  para quienes están en condiciones clínicas más graves. *

Por esta causa,  debemos considerar al uso de plasma de convaleciente como un tratamiento de tipo experimental, de ahí que requiera de la aprobación de un Comité de Ética en Investigación de cada institución que lleve a cabo el protocolo y, obviamente, un consentimiento informado del paciente.

El plasma de convaleciente se obtiene de una persona que haya tenido una prueba de PCR positiva para covid, con signos y síntomas de enfermedad, y también aquellos que la cursaron sin síntomas. Estas personas son convocadas, muchas veces telefónicamente, y en ese momento se les efectúa una pre-entrevista para saber si están calificados para donar. SI así fuera, concurren al Servicio de Hemoterapia para realizar una entrevista médica confidencial en la que se  evalúa si cumplen con todos los requisitos de un donante de sangre convencional, y además se investigan condiciones específicas sobre su antecedente de covid.  A modo de resumen, se los considera aptos si tienen una PCR negativa, libres de síntomas de COVID por el término de 30 días.

¿Quiénes no pueden donar?

Mucha gente se lo pregunta: ¿por qué las personas que han recibido transfusiones, o las mujeres con antecedentes gestacionales no pueden donar? Se sabe que  a través de los embarazos o de las transfusiones se pueden formar anticuerpos anti-HLA o anti-leucocitos. Estos anticuerpos, que están presentes en el plasma de convaleciente, cuando son transfundidos, reaccionan con los antígenos HLA o de los leucocitos,  se produce una reacción antígeno-anticuerpo con activación del Sistema Complemento, destrucción de los leucocitos y liberación de sustancias inflamatorias que dañan justamente el endotelio pulmonar, provocando edema. Esta complicación, a veces mortal, se denomina injuria pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI, por sus siglas en inglés).

En un paciente covid+, con compromiso pulmonar, a quien se agrega esta complicación, obviamente aumentará su morbimortalidad.

No existe un tratamiento específico para la covid, es decir, tenemos tratamientos que ayudan a solapar el cuadro clínico o ayudan en la evolución, pero lamentablemente no hay una cura. Además del plasma de convalecientes ¿qué otras posibilidades terapéuticas se están explorando?

Existen tratamientos casi empíricos con corticoides y antirretrovirales y, últimamente, con ibuprofeno en solución para nebulizar, entre otros, pero tratamiento específico no existe. Tenemos la esperanza de la vacuna, como medida preventiva. Mientras tanto, existen  tratamientos experimentales, como del que ya hablamos, o también la posibilidad de aplicar suero enriquecido con anticuerpos anti-covid.

En la Argentina, existe el Laboratorio de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba, una institución gubernamental autofinanciada, un orgullo para nuestro país, que se encarga de elaborar los productos derivados del plasma.  Actualmente está trabajando para obtener, a partir del plasma de convaleciente, un producto en el que existen, entre otros anticuerpos, los específicos anti-covid (suero enriquecido).

Sin embargo, el objetivo final es obtener un suero purificado, con altas concentraciones de anticuerpos anti-COVID, será el llamado suero hiperinmune, de elevada capacidad neutralizante vital.

El plasma equino tiene como ventaja que, obviamente, no requiere de hemodonantes, sino que un solo animal puede generar grandes cantidades de plasma, dada su capacidad metabólica. Aunque el caballo no contrae la enfermedad,  sí genera anticuerpos…

También en este momento se realiza un ensayo clínico con suero equino hiperinmune. Existen antecedentes históricos desde 1890, año en que se lo utilizó para difteria y tétanos, después se lo usó para la llamada gripe española, ébola, y ahora se analiza su eficacia en el tratamiento para coronavirus.

¿En qué consiste? Pues, se obtiene en laboratorio una proteína recombinante, la proteína RBD; se la administra a un caballo, o sea se lo inmuniza, luego se extrae el plasma (también pasa por un proceso de fraccionamiento y purificación) y, posteriormente, se lo envasa para aplicárselo a los pacientes. Se sabe que el suero hiperinmune tiene una actividad de hasta 100 veces mayor que el plasma de convaleciente. Actualmente, varias instituciones de nuestro país están participando de este ensayo clínico.

De todas maneras, frente a una pandemia global y a una situación de elevada mortalidad y de alta capacidad infectante de este virus, hasta tanto no aparezca una vacuna, hay que ensayar tratamientos que puedan detener o por lo menos controlar el desarrollo de la pandemia.

Entonces, insistamos con las ventajas: el equino genera anticuerpos neutralizantes de alto título y gran volumen.

Respecto del plasma de convaleciente, debemos hacer una reflexión dirigida principalmente a los medios de comunicación,  debido a que se han registrado pedidos de familiares de pacientes desesperados para conseguir  este producto, sin comprender que se trata de un ensayo clínico experimental y solo para determinados estadios de la enfermedad, en forma compasiva y no necesariamente curativa.

Ciertamente,  hay que hacer mucho hincapié en que se trata de  un tratamiento experimental, por ello su indicación debe hacerse de forma coordinada y consensuada entre el  especialista en medicina transfusional, el infectólogo, el clínico o el intensivista.

Por fortuna, comienzan a surgir conclusiones a nivel internacional sobre la eficacia del plasma de convalecientes. En Estados Unidos, a partir de un estudio realizado en la Clínica Mayo con 20.000 transfusiones, y otro en el Hospital John Hopkins con 5.000 transfusiones, concluyeron  que el plasma de convaleciente es eficaz entre el día 7 y el día 10 del inicio de los síntomas, es decir en aquellos pacientes moderadamente comprometidos por covid. Lamentablemente, no hay buena respuesta en pacientes con compromiso severo, ventilados o con síndrome de falla multiorgánica.

Hay que ser muy cautos porque la desesperación hace que la gente crea que el plasma de convalecientes los va a salvar. Gran parte de la información equivocada es responsabilidad de los comunicadores sociales, y así aparece la llamada infodemia. Es decir, la sociedad recibe información de personas que no están autorizadas científicamente y confunden a la gente, haciéndoles creer que el plasma es un tratamiento curativo. Debemos insistir, entonces, en que el plasma de convalecientes puede ayudar a la recuperación, pero  fundamentalmente a  pacientes moderadamente comprometidos.        

Conversaron para EN FOCO

Oscar Walter Torres, médico egresado de la UBA, Especialista  en Hemoterapia e Inmunohematología. Presidente de la Asociación  Argentina de Hemoterapia, Inmunohematología y Terapia Celular (AAHITC). Secretario General del Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional. Jefe de la Unidad de Hemoterapia de la Maternidad Ramón Sardá y del Servicio de Hemoterapia del Complejo Médico Churruca Visca. Docente Adscripto del Departamento de Microbiología-Facultad de Medicina-Universidad de Buenos Aires.

Zulema Cristina Torres, médica egresada de  la UBA, Especialista en Hemoterapia, Anestesiología y Emergentología. Periodista Médica (Sociedad Argentina de Periodismo Médico de la  Asociación Médica Argentina) y divulgadora científica formada en la Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA.

*Nota

La conversación que estamos reproduciendo entre los doctores Oscar Torres y Zulema Torres tuvo lugar antes de que se conocieran los primeros resultados del estudio Plasmar, cuyos datos muestran que entre los pacientes hospitalizados con neumonía por covid-19 con criterios de gravedad el uso de plasma de convalecientes no produjo un beneficio clínico significativo a los 7, 14 o 30 días de seguimiento en comparación con el uso de placebo.

Formaron parte del ensayo el Hospital Italiano Central (CABA), el Hospital Italiano San Justo (PBA), la Clínica Zabala (CABA), el Sanatorio Agote (CABA), el Hospital Británico (Rosario), la Clínica Santa Isabel (CABA), el Hospital Universitario Austral (PBA), el Hospital Zonal Ramón Carrillo (Bariloche), el Hospital Ramos Mejía (CABA), el Hospital Privado de la Comunidad (Mar del Plata), el Sanatorio de la Trinidad (CABA) y el Hospital Privado (Córdoba).