El Informe mundial sobre hepatitis 2024 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte que el número de vidas perdidas debido a la hepatitis viral está aumentando. La enfermedad es la segunda causa infecciosa de muerte a nivel mundial, con 1300000  muertes por año, al igual que la tuberculosis, una de las principales causas infecciosas de muerte. Aunque menos “famosos”, los virus de hepatitis A (HAV) y hepatitis E (HEV) son los agentes hepatótropos de mayor incidencia a nivel mundial. En nuestro país, la exitosa implementación universal de la vacuna contra HAV en 2005 evitó los brotes epidémicos anuales y las complicaciones asociadas, como la hepatitis fulminante y el trasplante de hígado. Asimismo, desplazó a esta etiología como la principal causa de trasplante hepático pediátrico.

La ictericia como signo de la hepatitis es una entidad reconocida desde tiempos remotos. Hay descripciones de casos de ictericia desde la época de Babilonia y el imperio griego, cuando Hipócrates documentó una epidemia de ictericia que se produjo en la isla de Tasos en el siglo V a. C. Posteriormente, a partir del siglo XVI y hasta principios del siglo XX, se dispuso de registros más precisos, mayormente asociadas a campañas militares.

Cabe mencionar que la ictericia diezmó al ejército de Napoleón durante su campaña egipcia en 1798, que durante la Primera Guerra Mundial la “ictericia infecciosa” afectó alrededor del 25% de las unidades británicas en la Campaña de Oriente Medio en Galípoli y Egipto, y en la Segunda Guerra Mundial el ejército alemán y sus ciudadanos sufrieron más de 5 millones de casos de ictericia.

No obstante, recién a fines de la década de 1930 estudios —reñidos con la ética, por cierto— realizados en “voluntarios” proporcionaron pruebas convincentes de la etiología mayormente viral de las hepatitis. Asimismo, basándose en diferencias en el período de incubación y en el modo de transmisión, el doctor Frederick Ogden MacCallum* postuló la existencia de dos agentes virales y propuso llamar virus de hepatitis A (HAV) al transmitido por vía fecal-oral (alimentos o agua contaminados) y virus de hepatitis B (HBV) al transmitido a través de sangre y fluidos corporales.

Sin embargo, debieron pasar más de 20 años para que estos virus pudieran ser identificados. Baruch Samuel Blumberg identificó al HBV en 1965 (http://enfoco.ffyb.uba.ar/content/papers-imperdibles-un-virus-un-aborigen-y-un-cient%C3%ADfico) y ocho años más tarde llegó el turno del HAV. En 1973, Feinstone y colaboradores identificaron, mediante microscopía inmunoelectrónica, el HAV en heces de cuatro voluntarios adultos que habían sido previamente inoculados por vía oral o parenteral con extractos de materia fecal de pacientes con hepatitis trasmitida por vía fecal-oral. Lejos de solucionar el problema de las hepatitis virales, la identificación de estos dos agentes constató la existencia de otros virus hepatotrópicos de transmisión fecal-oral y parenteral.

Stephen Feinstone, Robert Purcell y Albert Kapikian. Identificaron al virus de hepatitis A mediante microscopía electrónica en el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de Estados Unidos. El mismo equipo desarrolló los primeros ensayos que podían medir el antígeno y el anticuerpo del virus, y utilizando esos ensayos, el grupo junto con Harvey J. Alter demostró a través de la exclusión serológica de la hepatitis A y la hepatitis B que existía una tercera forma, previamente no reconocida, de hepatitis viral, originalmente llamada hepatitis no A, no B (NANBH).

En 1978 ocurrió una epidemia en Cachemira, India, que causó alrededor de 52.000 casos de enfermedad ictérica y 1.700 muertes. Como no se trataba de ninguno de los virus conocidos hasta el momento, se postuló que la enfermedad era causada por un virus de hepatitis no A ni B (NANBH). Cinco años más tarde, durante la ocupación soviética de Afganistán en la década de 1980 ocurrió un brote de NANBH en personal militar ruso destinado en Afganistán. Al no disponer en el lugar de los recursos necesarios para su identificación, el doctor Mikhail Balayan, en una autoexperimentación, ingirió extractos de heces de nueve pacientes y se dirigió a Moscú. El día 36 posterior a la ingestión de esos extractos, desarrolló hepatitis aguda con ictericia severa y elevación de las enzimas hepáticas. Finalmente, las muestras de heces de Balayan, de los días 28, 43 y 45 posteriores a la infección, mostraron partículas similares a virus en microscopía inmunoelectrónica. Este virus causal de NANBH, de transmisión enteral fue denominado virus de hepatitis E.

QUÉ HAY QUE SABER

El HAV se transmite al ingerir agua o alimentos contaminados o por contacto directo con una persona infectada, por ejemplo, mediante el sexo bucoanal. La infección por HAV continúa siendo un grave problema de salud pública mundial. La OMS estima que en 2017 hubo 340 millones de casos y la tasa de incidencia estandarizada por edad, muestra que ocupa el primer lugar entre los cinco virus hepatótropos**.

Casi la totalidad de los infectados se recuperan completamente y adquieren inmunidad de por vida. No obstante, una pequeña proporción de las personas infectadas por el HAV puede fallecer a causa de una hepatitis fulminante. Asimismo, cabe mencionar que, en pacientes mayores de 50 años, la letalidad causada por el HAV puede ascender al 1,8-5,4 %.

La hepatitis A se puede prevenir mediante una vacuna segura y eficaz que fue aprobada en 1995 y comenzó a administrarse de forma gradual alrededor de 1996. También se dispone de una vacuna recombinante contra el HEV, desarrollada en 2012. En 2015, la OMS la aprobó para situaciones de emergencia.

La hepatitis A se puede prevenir mediante una vacuna segura y eficaz que fue aprobada en 1995 y comenzó a administrarse de forma gradual alrededor de 1996, a niños que vivían en zonas de alto riesgo. Sin embargo, hasta 2022, solo se había implementado su utilización en 46 países.

La vacuna contra HAV fue introducida en nuestro país en el calendario nacional de vacunación obligatorio en 2005. Tras su implementación, se observó una marcada disminución de la incidencia anual de infecciones por HAV, de más de 112/100.000 a menos de 0,2/100.000 habitantes. Además, se evitaron los brotes epidémicos anuales y las complicaciones asociadas, como la hepatitis fulminante y el trasplante de hígado. Actualmente se plantea la necesidad de fortalecer la vacunación, no solo a través del cumplimiento del calendario nacional, sino también entre los adultos vulnerables que actualmente configuran los brotes esporádicos, donde el riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad se mantiene latente.

En nuestro país, la exitosa implementación universal de la vacuna contra HAV en 2005 evitó los brotes epidémicos anuales y las complicaciones asociadas, como la hepatitis fulminante y el trasplante de hígado.

El HEV de igual modo, por vía fecal-oral, principalmente a través de agua contaminada, pero también por contacto directo con animales infectados o por el consumo de carne cruda o mal cocida de cerdo, jabalí o ciervo, contaminada con el virus. El consumo de mariscos fue un factor de riesgo en un brote descrito recientemente que ocurrió en pasajeros de cruceros. Aunque es poco frecuente en los países desarrollados, la hepatitis E está muy extendida en el mundo en desarrollo.

La infección por HEV es una enfermedad que generalmente se resuelve por sí sola. No obstante, algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones agudas, como insuficiencia hepática aguda e ictericia colestásica. En las últimas décadas se convirtió en un agente emergente, siendo la principal causa etiológica de hepatitis de transmisión enteral en países en desarrollo. Se estima que cada año se producen 20 millones de infecciones por el HEV en todo el mundo, causando alrededor de 70.000 muertes.

En la Argentina diferentes estudios de epidemiología han mostrado una seroprevalencia de anticuerpos anti-HEV del 1,5 % en niños menores de 18 años; 3,47 a 11,3 % en donantes de sangre y 2,98 % en pacientes con hepatitis aguda y tasas mayores en poblaciones rurales o personas que trabajan en granjas porcinas.

Actualmente se dispone de una vacuna recombinante contra el HEV. Fue desarrollada en 2012 y, desde 2015, la OMS aprobó su uso en situaciones de emergencia.

La OMS organiza campañas anuales con motivo del Día Mundial contra la Hepatitis con el objetivo de mejorar los conocimientos acerca de las hepatitis víricas. En la edición de 2024 del Día Mundial contra la Hepatitis, la OMS se centra en el lema «es tiempo de actuar» para concientizar sobre la importancia del hígado para una vida saludable y la necesidad de fortalecer la prevención, la realización de pruebas diagnósticas y el tratamiento a fin de prevenir las hepatopatías virales y alcanzar la meta de eliminarlas en 2030.

Mercedes Elizalde es licenciada en Ciencias Biológicas por la Universidad Nacional de Mar del Plata, doctora de la Universidad de Buenos Aires, área Farmacia y Bioquímica; ayudante de segunda de la Cátedra de Virología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica UBA e investigadora asistente del CONICET.

Diego Flichman es bioquímico y doctor de la UBA, profesor adjunto de la Cátedra de Virología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica e investigador principal del CONICET.

Notas

*Frederick Ogden MacCallum ha sido quien desaconsejó al primer ministro del Reino Unido Winston Churchill vacunarse contra la fiebre amarilla potencialmente contaminada, que podría haber transmitido HBV.

** Otros agentes causantes de la hepatitis son agentes no hepatótropos como el virus de Epstein Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV) y, en menor grado, los virus herpes simplex (HSV), varicela zoster (VZV), rubéola, adenovirus, dengue, parvovirus B19, el virus de la fiebre amarilla, el virus de la parotiditis y sarampión, los cuales pueden llegar a causar inflamación, así como disfunción en el hígado y producir una hepatitis aguda.

Bibliografía

Feinstone SM, Kapikian AZ, Purceli RH. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science. 1973; 182(4116):1026-8. doi: 10.1126/science.182.4116.1026.

Balayan MS, Andjaparidze AG, Savinskaya SS, Ketiladze ES, Braginsky DM, Savinov AP, Poleschuk VF. Evidence for a virus in non-A, non-B hepatitis transmitted via the fecal-oral route. Intervirology. 1983;20(1):23-31. doi: 10.1159/000149370.