LA SAL ¿DE LA VIDA?

El consumo excesivo de sal de manera crónica aumenta el riesgo de hipertensión y consecuentemente de enfermedad cardiovascular y renal; sin embargo los mecanismos responsables que subyacen al aumento de la presión arterial y sus complicaciones asociadas continúan generando gran interés y controversia. Nótese que cuando nos referimos a “sal” en este texto hablamos de cloruro de sodio, comúnmente llamada “sal de mesa”.

¿Habitualmente consumimos más sal de lo que es evolutivamente adecuado para nuestra especie?

Se dedujo que en el período paleolítico los humanos consumían alrededor de 0,69 g de sodio por día (equivalente a 1,7 g de sal), una cantidad muchísimo menor en comparación con lo que consume una persona actualmente, aproximadamente 4,9 g de sodio (o 12,5 g de sal) por día. Este cambio en la ingesta de sodio ocurrió con el advenimiento de la tecnología de la extracción de sal hace menos de 10 000 años; por lo tanto es muy poco probable que, a nivel evolutivo, la raza humana haya podido adaptarse genéticamente a este nuevo nivel de ingesta de sal, en consecuencia un alto consumo de sal en la dieta puede producir un aumento de la presión arterial.

¿Por qué el consumo elevado de sal aumenta la presión arterial? ¿Esto sucede en todas las personas del mismo modo?

El sodio es el principal catión del líquido extracelular, es así que el alto consumo de sal de manera crónica promueve la expansión del volumen del fluido extracelular (el líquido que se encuentra entre las células, además de la sangre que circula por los vasos sanguíneos) y el aumento del volumen minuto cardíaco (la cantidad de sangre que el corazón tiene que bombear por minuto). Para compensar estos cambios hemodinámicos y mantener constante la presión se ponen en juego mecanismos compensadores en el organismo. Sin embargo, en los individuos “sensibles a la sal” estos mecanismos compensadores fallan y por lo tanto aumenta la presión. En las personas “resistentes a la sal”, diversos mecanismos tanto intrarrenales como neurohumorales permiten el balance salino con cambios mínimos en la presión arterial. El aumento de la presión sería entonces un mecanismo adaptativo para excretar el exceso de sal cuando el riñón no puede hacerlo en el rango normal de presión. El aumento de presión llevaría a un nuevo estado estacionario durante una ingesta aumentada de sodio pero al costo de una mayor presión.

Cuando se evalúa la respuesta de un individuo a una sobrecarga de sodio, se define como “sensible a la sal” a aquel que responde con un aumento de la presión arterial media mayor a 10 mm Hg y se define como “resistente a la sal” al que modifica su presión en menos de 5 mph. Resultados de diversos estudios poblacionales mostraron que del 55 al 60% de los pacientes con hipertensión esencial son “resistentes a la sal”, mientras que el 40-45% restante corresponde a individuos “sensibles a la sal”.

¿Cuáles son los factores de riesgo predisponentes para la hipertensión sensible a la sal?

Algunos de los principales factores de riesgo son: ser de raza negra, el sexo biológico, la enfermedad renal crónica y una dieta con baja proporción de potasio.

Los africanos evolucionaron en un ambiente caluroso y húmedo, por lo tanto necesitaban disipar el calor mediante el sudor; es así que desarrollaron una mayor capacidad para conservar sal y agua. Lo que en su momento resultó beneficioso es perjudicial hoy en una sociedad en la que el consumo de sal es muy alto y, por este motivo, esta población presenta un mayor riesgo de hipertensión.

En las mujeres, la prevalencia de sensibilidad a la sal aumenta gradualmente luego de la menopausia, principalmente debido a que disminuye la producción de hormonas sexuales femeninas. Las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) tienen un efecto protector al modular la acción de diversos factores como el óxido nítrico, la endotelina y el sistema renina-angiotensina.

El riñón es el principal órgano por el cual se elimina el exceso de sodio que ingerimos con la dieta y es uno de los principales reguladores de la presión arterial. Por esto, las personas que presentan una función renal alterada son más propensas a desarrollar hipertensión sensible a la sal. La enfermedad renal crónica es causa y consecuencia de la hipertensión arterial, ya que el riñón es uno de los órganos blanco afectados por la presión arterial alta.

En el período paleolítico los humanos, además de consumir mucho menos sodio que hoy, consumían una cantidad aproximadamente cinco veces mayor de potasio (alrededor de 11 g) que lo que consume un humano actualmente, aproximadamente 2 g por día. Diversos estudios demostraron que el potasio puede tener efectos antihipertensivos por estimular la eliminación de sodio en la orina. Por el contario, las personas con un déficit de potasio, tienen una menor capacidad de concentrar la orina.

¿En las personas en las que no aumenta la presión, el alto consumo de sal resulta inocuo?

El consumo excesivo de sal genera efectos nocivos en el corazón y en los vasos sanguíneos, que pueden ser independientes de la presión arterial. Se demostró que el exceso en el consumo de sal empeora la vasodilatación dependiente del endotelio, independientemente de cambios en la presión. Este efecto contribuye a la disfunción endotelial, que es el evento primario conducente al desarrollo de enfermedad cardiovascular.

Además existen evidencias que demuestran que parte del sodio puede unirse a moléculas de la matriz extracelular (por ejemplo a los glicosaminoglicanos, que son polianiones), generando un depósito de sodio osmóticamente inactivo, principalmente en la piel, en el músculo y en las arterias. No se sabe cómo está relacionado este sistema con el desarrollo de la sensibilidad a la sal. Por un lado, se postula que actuaría como un sistema buffer sobre la presión, manteniendo más o menos constante el volumen del fluido extracelular a pesar de la retención de sodio; en este sentido, una alteración en la composición de la matriz extracelular podría disminuir la capacidad buffer de este sistema, predisponiendo a un aumento de la presión. Por otro lado, se postula una relación entre este depósito de sodio y la inflamación crónica mediada por macrófagos.

¿Tiene alguna ventaja reducir el consumo de sal de la dieta?

La OMS recomienda un consumo de sodio no mayor a 2 g por día, esto equivale a 5 g de cloruro de sodio. En nuestro país el consumo diario de cloruro de sodio se estima en 11 g, muy por encima de lo recomendado.

La sal que consumimos se puede dividir en la sal “visible”, que agregamos al preparar la comida o en la mesa cuando esta ya está lista y representa el 20% de la sal que consumimos; y la sal “invisible”, que ya viene con los alimentos, y representa el 80% de la sal que consumimos. Cabe destacar que la sal invisible puede subdividirse en la que viene naturalmente en los alimentos (frutas, verduras, carnes, cereales integrales) y representa un 8% del total de sal consumida; y la sal agregada en los alimentos procesados (snacks, enlatados, embutidos, quesos, productos de panadería), que representa un 72% del total.

Una de las pocas poblaciones en el mundo que no consume alimentos procesados es la tribu Yanomami. Sus integrantes viven en la selva amazónica, en el límite entre Brasil y Venezuela, y son considerados los menos “occidentalizados” del mundo. Son seminómades, recolectan frutos y cazan pequeños animales. Su dieta se basa en frutas, granos enteros, pescados e insectos. El consumo de carne proveniente de la caza representa el 10% de su alimentación y tienen nulo o poco acceso a la sal y a alimentos procesados. Según el estudio INTERSALT, el consumo de sodio de esta tribu es de 200 mg/día, lo que equivale a 500 mg de sal diarios.

Esta población tiene valores de presión arterial de 95 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y 63 mmHg de presión arterial diástolica (PAD), muy por debajo de los valores límite por encima de los cuales se considera hipertensión arterial (140 mmHg de PAS y 90 mmHg de PAD).

Lo más interesante es que la presión arterial en esta población no aumenta con la edad, algo que se consideraba un dogma de la cardiología. Un estudio publicado en 2018 muestra que una tribu cercana, los Yekwana, también tienen valores de presión arterial bajos (104 mmHg de PAS y 66 mmHg de PAD), pero estos valores aumentan con la edad de los individuos. Mientras que a los 10 años de edad la diferencia entre las presiones sistólicas de ambas tribus es 5,8 mmHg, a los 50 años de edad esta diferencia es de 15 mmHg.

Los Yekwana también basan su dieta en frutas y granos, sin embargo, a diferencia de los Yanomami tienen contacto con poblaciones occidentalizadas y acceden a productos procesados con poca frecuencia. Esto indica que el aumento de la presión arterial con la edad no sería algo natural y estaría relacionado con el consumo acumulativo de sal. Por esta razón es muy importante la concientización para lograr cambios en el consumo de sal desde edades tempranas.

En nuestro país, a través del decreto 16/2017, se reglamentó la Ley N° 26.905 de Promoción de la Reducción del Consumo de Sodio, que plantea la reducción progresiva de la sal contenida en los alimentos procesados. La normativa regula la fijación de advertencias en los envases sobre los riesgos del consumo en exceso de sal; promueve la eliminación de los saleros en las mesas de los locales gastronómicos; fija el tamaño máximo para los envases individuales en los que se vende sal --que no pueden superar los 500 miligramos-- y establece sanciones a los infractores.